以下内容是来自郝万山大夫讲课时对结胸证和大承气汤证的分析讲解。

大陷胸汤和大承气汤都有：痞、满、燥、实、坚。

消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自己觉得身体上下都有胀满不通，这符合了痞的特征，有胀满的问题，满就生燥，大便常常燥结，这是实证，而且肚子摸着坚硬。

看到这些症状怎样区分清楚用大陷胸汤证，还是用大承气汤证呢？

区分的关键是，有腹膜刺激征的人有压痛、反跳痛、腹肌紧张，这是大陷胸汤证，就是结胸证，用大陷胸汤。

没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，日晡所发潮热、谵语、不大便这些症状，这是阳明腑实证，用大承气汤。

大承气汤是大黄、芒硝、枳实、厚朴组成的。把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就是大陷胸汤。

大承气汤是喝完后，药力直抵少腹，不到半小时就拉了。大陷胸汤服完后，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，泻下如棉油汁状。因为有的人有上消化道有穿孔，有出血，所以大便有血，拉完了顿觉胸膈间宽畅，疼痛缓解了，肚皮也软了，还发现压痛、反跳痛这种腹膜刺激征消失了，而且能够吃饭了。这个时候要马上停止服药，这叫中病即止，再服就伤正气了，伤了正气就要服独参汤救命。

大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的。

临床主要用于一些急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。

以前北京第六医院和北京海淀医院做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘遂末0.9克，大黄粉0.6克，芒硝0.3克，叫“321胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候用的是散剂，对于病情比较重的时候用汤剂。治疗两三天以后，病情基本稳定了。

散剂是将药粉末装在胶囊里头吞服，一个胶囊装0.3克，一次吃3个胶囊，一天分两次吃就可以了。他们第一批观察的40例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失，没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个1.5×2.0厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发症的话，用它还是比较安全，疗效也是比较可靠的。

胃穿孔引起的腹膜炎用大承气汤就出事儿了，病人用完了就虚脱，大承气汤泄下力很猛，严重的会引起病人死亡。用大陷胸汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。

就大承气汤和大陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。大承气汤用上枳实、厚朴以后能促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠内的压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃肠道的内容物重新压入腹腔，所以用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这种病情，所以遇到这种证候，一定不要用承气汤，而可以选用大陷胸汤。

但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重症，是一个急腹症，因此还要注意大陷胸汤的使用禁忌证。

“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，这个“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，是浮大中空、按之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，冒然地用大陷胸汤泻下，肯定会造成不良的后果。

“结胸证悉具，烦燥者亦死”。这个烦燥是正衰邪实、正不胜邪，正气勉强和邪气相争，争而不胜，这种情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候所出现的肢体躁动不宁，撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看，这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重的一种表现，如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。

136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但大结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

一个外感病十多天，”热结在里”是指的热结在阳明，”复往来寒热者”是指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，这用什么方子治疗呢？当然要用大柴胡汤。

结胸证和大柴胡汤证怎样鉴别呢？

因为大柴胡汤证常常也有胸胁的疼痛，少阳病当然会有胸胁胀满疼痛，那么和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别，更何况大柴胡汤证的适应证，心下急、呕不止，郁郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，和大结胸证相类似，所以需要鉴别。

鉴别的关键如果只是结胸证的话，”无大热”，既没有阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床特征。这个无大热是没有往来寒热，没有日晡潮热，”此为水结在胸胁也”，这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是医圣对结胸证的病因病机所说的一句话，所做的一个概括，这是水热结在胸胁的表现，而且又补充了一个症状，大结胸证有'但头微汗出”，所以结胸证也有”但头微汗出”，为什么？因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，因为头为诸阳之汇，人体的阳气都汇聚在头上。

归纳起来，”脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊恼”，这就是大结胸证病位偏中的临床表现。正因为大结胸证也有但头汗出，湿热发黄证也有但头汗出，所以还把湿热发黄证和结胸证相鉴别。137条，大结胸证病位偏下的临床表现：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。”

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